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Covid-19
Formulaire d'information (élève)
INFORMATIONS SUR L'ÉLÈVE
Prénom et nom
*
Prénom
Nom
*
Garçon
Fille
Date de naissance :
*
JJ slash MM slash AAAA
Lieu de naissance :
*
Adresse principale :
*
Autre adresse si l'enfant est en garde partagée :
Numéro de carte MCP :
*
Date d'expiration :
*
Niveau scolaire cette année :
*
Frères ou soeurs à l'école?
*
Oui
Non
Informations sur le(s) frère(s) ou soeur(s)
Nom, prénom :
Niveau :
École fréquentée l’an dernier, si différente (Nom, Commission scolaire, localité) :
Hidden
Première langue parlée à la maison :
*
Deuxième langue parlée à la maison :
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
ALLERGIES?
*
Oui
Non
Allergies
Allergies à :
*
Symptômes de l'allergie :
*
Instructions à suivre en cas d'allergie :
*
Médicaments utilisés :
*
Risques de choc anaphylactique :
*
Oui
Non
Dans ce cas, veuillez fournir à l'école le document
Anaphylaxis Alert Threatening Allergies
rempli par un médecin.
Asthme :
*
Oui
Non
Symptômes de l'asthme :
*
Instruction à suivre en cas de crise d'asthme :
*
Médicaments utilisés :
*
Hidden
Autre condition médicale à signaler :
*
Oui
Non
Condition(s) :
*
Symptômes :
*
Médicaments (si applicable) :
AUTRES INFORMATIONS UTILES
Veuillez nous informer de toute autre situation, condition, que vous souhaitez porter à l’attention de l’école :
INFORMATIONS SUR LES PARENTS/TUTEURS
Parent 1
Nom et prénom
*
Téléphone (cellulaire)
*
Téléphone (maison)
Téléphone (travail)
Courriel
*
Parent/tuteur 2
Nom et prénom
*
Téléphone (cellulaire)
*
Téléphone (maison)
Téléphone (travail)
Courriel
*
SOUMISSION DU FORMULAIRE
La soumission du formulaire agit en guise de signature au document. Pour toutes questions, veuillez nous contacter à l’adresse suivante :
Date de soumission du formulaire :
*
MM slash JJ slash AAAA
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